ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА СЕВАСТОПОЛЯ

ПРИКАЗ
от 14 мая 2015 г. № 127

О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПАЦИЕНТАМ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
В ГОРОДЕ СЕВАСТОПОЛЕ

Во исполнение Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения" и в целях совершенствования оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения в городе Севастополе приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Порядок госпитализации пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения в неврологическое отделение ГБУЗС "Городская больница № 1 им. Н.И. Пирогова" (приложение № 1).
1.2. Алгоритм ведения пациентов с ОНМК на догоспитальном этапе (приложение № 2).
1.3. Алгоритм ведения пациентов с ОНМК на госпитальном этапе (приложение № 3).

2. Главного внештатного специалиста - невролога Департамента здравоохранения города Севастополя Токареву Е.Р. назначить ответственной за осуществление оперативного мониторинга за заболеваемостью и смертностью пациентов с ОНМК в городе Севастополе.

3. Главному врачу ГБУЗС "Городская больница № 1 им. Н.И. Пирогова" С.Л. Вардосанидзе:

3.1. Обеспечить госпитализацию пациентов с ОНМК из территории обслуживания вне зависимости от регистрации места жительства и фактического проживания пациентов, в том числе иногородних, согласно приложениям 1 и 2 к настоящему приказу.

4. Главному врачу ГБУЗС "ЦЭМПиМК" Тюрину А.Г.:

4.1. Организовать транспортировку пациентов с ОНМК согласно приложению № 1 к настоящему приказу.

4.2. Обеспечить соблюдение Алгоритма ведения пациентов с ОНМК на догоспитальном этапе при транспортировке согласно приложению № 3 к настоящему приказу.
4.3. Из приемного покоя ГБУЗС "Городская больница № 1 им. Н.И. Пирогова" осуществлять транспортировку пациентов с хроническими формами цереброваскулярных болезней, после исключения у них диагноза ОНМК, в терапевтические отделения ГБУЗС по месту жительства.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Исполняющий обязанности директора
О.А.ЕМЕЛЬЯНЕНКО





Приложение № 1
к приказу
от 14.05.2015 № 127

ПОРЯДОК
ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ В ГБУЗС "ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА № 1
ИМ. Н.И. ПИРОГОВА"


1.1. При постановке диагноза "Острое нарушение мозгового кровообращения" перед госпитализацией врач или фельдшер бригады скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе осуществляет оказание медицинской помощи, включая коррекцию жизненно важных функций, проведение, при необходимости, реанимационных мероприятий и перед транспортировкой в ГБУЗС сообщает лично или через диспетчера скорой медицинской помощи о пациенте в приемное отделение ГБУЗС "Городская больница № 1 им. Н.И. Пирогова" по телефонам 55-71-36, 55-77-62 и определяет примерное время доезда бригады.
1.2. При получении согласия на госпитализацию пациента доставляют медицинским транспортом в сопровождении медицинского персонала в приемное отделение ГБУЗС "Городская больница № 1 им. Н.И. Пирогова".
1.3. Оказание медицинской помощи пациентам с ОНМК дежурным врачом в приемном отделении, врачом блока интенсивной терапии и реанимации и неврологического отделения ГБУЗС "Городская больница № 1 им. Н.И. Пирогова" осуществляется согласно Приложению к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 928н "Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения".
2. Из неврологического отделения пациенты переводятся с острым нарушением мозгового кровообращения в отделение нейрохирургии ГБУЗС "Городская больница № 1 им. Н.И. Пирогова" с заключением одного из видов обследований: допплерография экстракраниальных артерий, КТ в режиме ангиографии, церебральной ангиографии, и при наличии следующих показаний:
2.1. Несимптомные стенозы магистральных артерий более 70% вне зависимости от наличия неврологической симптоматики (вопрос о переводе решается после консультации нейрохирурга в каждом конкретном случае).
2.2. Симптомные стенозы магистральных артерий более 50% при наличии очаговой неврологической симптоматики (после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки (вопрос о переводе решается после консультации нейрохирурга в каждом конкретном случае).
2.3. Пациенты с геморрагическим инсультом (вопрос о переводе решается после консультации нейрохирурга в каждом конкретном случае).
3. По окончании срока стационарного лечения в неврологическом отделении, предусмотренного стандартами оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК, дальнейшая тактика ведения и реабилитации пациента определяется врачебным консилиумом в составе заведующего отделением, лечащего врача, специалистов, участвовавших в восстановлении нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, с записью в медицинской карте стационарного больного.
В дальнейшем больного направляют на долечивание и реабилитацию в амбулаторно-поликлинические учреждения, хосписы или больной выписывается домой под наблюдение медицинского работника по месту жительства больного.





Приложение № 2
к приказу
от 14.05.2015 № 127

АЛГОРИТМ
ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (ПРИ ДИАГНОСТИКЕ
ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ВЫЗОВЕ НА ДОМ
ФЕЛЬДШЕРА ИЛИ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ,
НА ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОМ ПУНКТЕ,
В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ, ПРИ ВЫЗОВЕ БРИГАДЫ
СКОРОЙ ПОМОЩИ)

1. Выявление характерных жалоб: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение речи, глотания, поведения, двоение перед глазами, выпадение полей зрения, онемение, слабость в конечностях, расстройство сознания, эписиндром, судороги, и анамнестических данных: недавно перенесенный инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, атеросклероз сосудов нижних конечностей, артериальная гипертония, диабет, наследственность.
1.1. Неврологический осмотр - изменение сознания, менингеальные знаки, очаговые симптомы: нарушение речи, слабость в конечностях, асимметрия лица, косоглазие, нистагм, выпадение полей зрения, нарушение глотания.
1.2. Физикальное обследование: измерение ЧСС, АД, ЧД, ЭКГ, глюкозы, температуры, оксигенации.
1. При подозрении на инсульт - срочная транспортировка в стационар.
2. При транспортировке:
3.1. Коррекция оксигенации (проходимость дыхательных путей, кислород, ИВЛ).
3.2. Купирование судорог.
3.3. Коррекция артериального давления. Не снижать АД, когда показатели находятся в пределах 190 - 200/105 - 110 мм рт. ст. При более высоких цифрах АД применять сульфат магния в/в, ингибиторы АПФ в/в, урапидил. Не применять блокаторы кальциевых каналов. При гипотонии инфузия 0,9% NaCl, внутривенная инфузия допамина в начальной дозе 5 мкг/кг в мин.
1. При отеке мозга (выраженный дефицит сознания): приподнятый головной конец до 30 градусов (без сгибания шеи!). Не применять фуросемид (исключение - отек легких), т.к. повышается гематокрит.
2. Нейропротекторы (глицин 1,0 под язык, сульфат магния, цитиколин).
3. Препараты, применение которых при инсульте не рекомендуется на догоспитальном этапе:
- фуросемид, эуфиллин, дексаметазон, ацетилсалициловая кислота (аспирин), преднизолон, пирацетам, нифедипин, кальция хлорид, менадиона натрия бисульфит (викасол).
В приемном отделении ГБУЗС "Городская больница № 1 им. Н.И. Пирогова" "передают" пациента врачу-неврологу, а также оформленный "Талон сопроводительного листа скорой медицинской помощи" с указанием точного времени возникновения первых симптомов - времени, когда больной был без признаков ОНМК.
Время этого этапа 40 мин - от момента возникновения инсульта до доставки в приемное отделение.





Приложение № 3
к приказу
от 14.05.2015 № 127

АЛГОРИТМ
ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

1. Обследование пациента для подтверждения или опровержения диагноза ОНМК должно быть завершено в течение не более 45 минут с момента доставки пациента в приемный покой ГБУЗС "Городская больница № 1 им. Н.И. Пирогова".
Осмотр невролога: сбор жалоб (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение речи, глотания, поведения, двоение перед глазами, выпадение полей зрения, онемение, слабость в конечностях, расстройство сознания, эпиприпадок, судороги) и анамнестических данных: недавно перенесенный инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, атеросклероз сосудов нижних конечностей, артериальная гипертония, диабет.
При неврологическом осмотре проводится оценка сознания/уровня бодрствования (ясное сознание - оглушение - сопор - кома), менингеальных симптомов, нарушения черепной иннервации, двигательной системы, мозжечковых и вестибулярных функций, высших корковых функций, зрительных расстройств.
Почти мгновенная утрата сознания более характерна для геморрагического инсульта и кардиоэмболического ишемического инсульта, субарахноидального кровоизлияния, кровоизлияния в ствол мозга. Постепенное снижение уровня бодрствования развивается при атеротромботическом ишемическом инсульте. В случае преобладания спутанности у больного с отсутствием (или минимальной выраженностью) очаговых неврологических расстройств необходимо исключить метаболическую (токсическую и диабетическую) энцефалопатию. Менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского, блефароспазм) чаще развивается при геморрагическом инсульте (особенно при субарахноидальном кровоизлиянии), но может быть обнаружен при обширном инфаркте головного мозга, при инфаркте мозжечка.
2. При наличии показаний и отсутствии противопоказаний к тромболитической терапии в приемном отделении осуществляется забор крови для исследования (МНО, глюкоза, тромбоциты). Выполнено должно быть в течение 20 мин от момента поступления в приемное отделение.
Системный тромболизис рекомбинантным тканевым активатором плазменогена (рТАП) в промежуточном окне терапевтических возможностей (не больше 4,5 часов от начала ишемического инсульта) относится к специализированным методам лечения пациентов с точно установленным диагнозом и является безопасной медицинской процедурой с установленной эффективностью.
Показания к тромболитической терапии (ТЛТ):
- клинический диагноз ишемического инсульта;
- возраст 18 - 60 лет;
- время не более 3 часов от начала заболевания до ТЛТ;
- отсутствие значительного клинического улучшения перед началом ТЛТ.
Противопоказания к ТЛТ:
Данные КТ:
1. Наличие признаков внутричерепного кровоизлияния при КТ-исследовании.
2. Гиподенсивная область > 1/3 бассейна средней мозговой артерии со сглаженностью рисунка борозд и извилин.
Клинические данные:
1. Малый неврологический дефицит или значительное клиническое улучшение перед началом терапии.
2. Тяжелый инсульт (клинически - более 25 баллов по шкале NIHSS).
3. Клинические признаки субарахноидального кровоизлияния, даже если нет данных за него при КТ/МРТ.
4. Судорожный припадок в дебюте инсульта, если нет уверенности, что это дебют инсульта.
5. Систолическое АД > 185 мм рт. ст. или диастолическое АД > 105 мм рт. ст.
Лабораторные данные:
1. Количество тромбоцитов менее 100000 в мкл.
2. Гликемия менее или более 2,8 - 22,5 ммоль/л.
3. МНО > 1,7.
Данные анамнеза:
1. Более 4,5 часов от начала заболевания или те больные, у которых точное время заболевания неизвестно (инсульт во сне).
2. Применение гепарина в предшествующие 48 часов до инсульта.
3. Больные с любым инсультом в анамнезе и сопутствующим сахарным диабетом.
4. Предшествующий инсульт или тяжелая ЧМТ в течение 3 месяцев.
5. Известный геморрагический диатез.
6. Больные, получающие оральные антикоагулянты (варфарин).
7. Недавнее или проявляющееся выраженное кровотечение.
8. Такие заболевания ЦНС в анамнезе, как опухоль, аневризма, состояние после оперативных вмешательств на головном или спинном мозге.
9. Геморрагическая ретинопатия.
10. Недавний (менее чем за 10 дней) перенесенный наружный массаж сердца, состояние после абортов, состояние после пункции центральных вен.
11. Бактериальный эндокардит, перикардит, острый панкреатит.
12. Желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочеполовой системы, документально подтвержденные язвенная болезнь желудка за последние 3 месяца, эрозии пищевода, артериальные аневризмы, артерио-венозные мальформации.
13. Тяжелые заболевания печени, включая цирроз печени, печеночную недостаточность, портальную гипертензию, варикозное расширение вен пищевода и активный гепатит.
14. Серьезное хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге или тяжелая травма в течение последних 3 месяцев.
15. Недавний инфаркт миокарда.
16. Беременность.
17. Опухоли с высоким риском кровотечения.
18. Гиперчувствительность к любому компоненту препарата.
1. Проведение КТ головного мозга для диагностики инсульта и его характера.
КТ головного мозга должно быть проведено всем больным с подозрением на ОНМК (в течение 20 мин от момента поступления в приемное отделение).
1.1. При геморрагическом характере инсульта - консультация нейрохирурга (в течение 20 мин) для определения тактики ведения пациента.
1.2. При наличии показаний и отсутствии противопоказаний к тромболитической терапии осуществляется срочная транспортировка пациента в отделение анестезиологии с койками интенсивной терапии ГБУЗС "Городская больница № 1 им. Н.И. Пирогова".
При наличии клинических симптомов субарахноидального кровоизлияния и отсутствии КТ картины субарахноидального кровоизлияния осуществляется спинномозговая пункция при отсутствии противопоказаний (подозрение на высокое внутричерепное давление). Перед проведением манипуляции осуществляется осмотр окулиста - исключение застойных дисков зрительных нервов. Подозрение на инсульт мозжечка также является относительным противопоказанием к спинномозговой пункции.
Для ишемического инсульта (инфаркта мозга) характерны:
- предшествующие транзиторные ишемические атаки и транзиторная монокулярная слепота;
- выявленные ранее симптомы ишемии нижних конечностей;
- патология сердца (нарушения ритма сердца, чаще всего в виде мерцательной аритмии, наличие искусственных клапанов сердца, ревматизм, инфекционный эндокардит, острый инфаркт миокарда, пролапс митрального клапана и др.);
- развитие во время сна, после приема горячей ванны, физического утомления, а также во время приступа мерцательной аритмии, в том числе на фоне острого инфаркта миокарда, коллапса, кровопотери;
- постепенное развитие неврологической симптоматики, в ряде случаев ее мерцание, т.е. нарастание, уменьшение и вновь нарастание клинических симптомов;
- превалирование неврологической очаговой симптоматики над общемозговой симптоматикой.
Для кровоизлияния в мозг характерны:
- длительно существующая артериальная гипертония, нередко с кризовым течением;
- развитие инсульта во время эмоциональных или физических перенапряжений;
- высокое артериальное давление в первые минуты, часы после начала инсульта;
- возраст больных не является определяющим моментом, однако для инфарктов мозга более характерен старший возрастной диапазон по сравнению с кровоизлияниями;
- бурное развитие неврологической и общемозговой симптоматики, приводящей нередко уже через несколько минут к коматозному состоянию больного (особенно это характерно для кровоизлияния в ствол мозга или мозжечок, хотя изредка наблюдается и при обширных инфарктах ствола мозга в связи с закупоркой основной артерии, однако для нее типичны предвестники - расплывчатость зрения, туман перед глазами, двоение, нарушения фонации, глотания, статики и др.);
- характерный вид некоторых больных - багрово-синюшное лицо, особенно при гиперстенической конституции, тошнота или неоднократная рвота;
- отсутствие преходящих нарушений мозгового кровообращения в анамнезе и транзиторной монокулярной слепоты;
- выраженная общемозговая симптоматика, жалобы на головную боль в определенной области головы, предшествующие (за несколько секунд или минут) развитию очаговых неврологических симптомов.
Для субарахноидального кровоизлияния характерны:
- относительно молодой возраст больных (чаще до 50 лет);
- начало заболевания внезапное, среди полного здоровья, во время активной, особенно физической деятельности;
- первоначальным симптомом является сильнейшая головная боль, часто описываемая больными как "непереносимая", "кинжальная" с возможной потерей сознания;
- частое развитие эмоционального возбуждения, подъема артериального давления, в последующем иногда гипертермии;
- наличие выраженного менингеального синдрома: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского и Кернига, светобоязнь и повышенная чувствительность к шуму, нередко при отсутствии очаговой симптоматики;
- всегда - наличие крови в ликворе через 24 часа от начала появления симптомов.
Ни один из приведенных признаков не может с абсолютной точностью указывать на диагноз геморрагического или ишемического инсульта. Имеет значение совокупность признаков и их выраженность.
- При подозрении на геморрагический характер инсульта по данным КТ осуществляется консультация нейрохирурга.
1. Рентгенография органов грудной клетки.
2. Электрокардиография для диагностики нарушения ритма, ишемии миокарда.
3. Исследование общего анализа крови (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ), биохимического анализа крови (глюкоза, креатинин, мочевина, печеночные пробы), электролитов (натрий, калий), коагулограмма (фибриноген, протромбин, АЧТВ).
4. Ультразвуковое исследование экстракраниальных артерий для оценки состояния сосудов, выявления их окклюзирующих и стенозирующих поражений.
В отделении реанимации и интенсивной терапии:
1. Осуществляется мониторинг АД, ЭКГ, коагулограммы, электролитов.
2. Тромболитическая терапия - рекомбинантный-TPA
(0,9 мг/кг, max - 90 мг):
10% - в/в болюсно в течение 1 минуты,
90% - в/в капельно в течение 60 мин.

Масса, кг
Доза, мг (M*0,9)
Болюс, мг
Базис, мг
50
45
4,5
40,5
55
49,5
4,95
44,5
60
54
5,4
48,6
65
58,5
5,85
52,5
70
63
6,3
56,7
75
67,5
6,75
60,75
80
72
7,2
64,8
85
76,5
7,65
68,85
90
81
8,1
72,95
95
85,5
8,55
76,95
100
90
9
81

Мониторирование (АД, ЧСС, ЧД, t, SaO2) в течение минимум суток.
Осмотр невролога, NIHSS:
Каждые 15 минут - во время ТЛТ.
Каждые 60 минут - до 24 часов от начала лечения.
Контроль АД:
Каждые 15 минут - 2 часа.
Каждые 30 минут - 6 часов.
Каждые 60 минут - до 24 часов от начала лечения.
Контроль гликемии.
Запрещено пунктировать некомпремируемые вены (введение рекомбинантного-TPA - в локтевую вену).
Не рекомендуется установка катетеров и зондов после ТЛТ в течение суток (при необходимости - постановка их до начала ТЛТ).
Необходимо избегать в/м инъекций.
При нежелательных явлениях - прекращение ТЛТ.
Антикоагулянты и антиагреганты (гепарин, аспирин) запрещены в течение 24 часов после ТЛТ.
Через 24 часа после проведения ТЛТ КТ головного мозга для исключения геморрагической трансформации.
3. Основой для определения целевых уровней артериального давления при ишемическом инсульте должен являться патогенетический вариант инсульта. При атеротромботическом инсульте в остром периоде или прогредиентном его течении АД следует снижать только при превышении цифр его ауторегуляции (210/120 мм рт. ст.), клинических признаках его непереносимости (тошнота, рвота, интенсивная головная боль). Учитывая высокий риск геморрагической трансформации при кардиоэмболическом варианте ишемического инсульта, максимально допустимое АД не должно превышать 185/105 мм рт. ст. При лакунарном инсульте АД может находиться в пределах цифр ауторегуляции, так как при этом типе инсульта не возникает выраженного отека головного мозга.
4. Для профилактики повышения внутричерепного давления применяются: поднятие головного конца кровати на 30 градусов, минимизирование кашля, психомоторного возбуждения, эпилептических припадков, температуры. Для лечения отека мозга применяются: маннитол 25% 25 - 50 г/кг каждые 3 - 6 ч; глицерол 10% 250,0 каждые 6 ч; гипертонический раствор NaCl; холина альфосцерат. Введение противоотечных препаратов не должно быть профилактическим или плановым.
5. С целью нейропротекции и коррекции нарушений метаболизма мозга назначаются: антиоксиданты (мексидол 5% 4 - 6 мл в/в капельно на физ. растворе), регуляторные нейропептиды (семакс 1% по 3 капли в каждую ноздрю), нейротрофические препараты (холина альфосцерат 1000 мг в/в капельно на физ. растворе).
6. Профилактика осложнений инсульта (ТЭЛА, тромбоз глубоких вен голени, пролежней, уроинфекций, пневмонии). Для этого необходимо:
- возможно ранняя активизация больного,
- эластическая компрессия нижних конечностей,
- пассивная или активная гимнастика,
- применение у лежачих пациентов низкомолекулярных гепаринов (особенно при кардиоэмболическом характере инсульта),
- оценка состояния глотания. При поперхивании, невозможности глотания постановка назогастрального зонда для обеспечения питания и введения лекарственных препаратов.
1. Оценка и поддержание водного баланса (30 мл на кг) и нутритивная поддержка.
2. Проведение ранней реабилитации с участием мультидисциплинарной бригады в составе невролога, терапевта, логопеда, врача-физиотерапевта, врача ЛФК, эрготерапевта.
3. Выработка индивидуализированной программы вторичной профилактики (гипотензивная терапия, антитромбоцитарные препараты и антикоагулянты, контроль гликемии, коррекция липидного обмена).


------------------------------------------------------------------